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= 구강진료와 생체반응 =
<<TableOfContents(3)>>

== 치과는 무섭다 ==
치과는 무섭다 ([[http://www.koreahealthlog.com/news/articleView.html?idxno=7789|67가지 이유]])
 * [[https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18186731|What are people afraid of during dental treatment?]]
 * [[https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21174906|The extent and nature of dental fear and phobia in Australia]]
 * [[https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3786531/pdf/eos0121-0465.pdf|Can you read my pokerface? A study on sex differences in dentophobia]]
 * [[https://www.nature.com/articles/sj.bdj.2015.648|The impact of dental phobia on patient consent]]
 * [[http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1600-0722.2008.00602.x/abstract?userIsAuthenticated=false&deniedAccessCustomisedMessage=|Prevalence of dental fear and phobia relative to other fear and phobia subtypes]]
 * [[https://ko.wikihow.com/치과-공포증-극복하는-법|치과 공포증 극복하는 법]]

== Stress ==
 1. Amygdala
 1. Hypothalamic-Pituitary-Adrenocortical (HPA) axis
 1. Autonomic Nervous System (ANS)

=== Fight or Flight ===
[[https://youtu.be/jEHwB1PG_-Q|{{attachment:cat.jpg|Fight or Flight|width=330}}]] 내가 쟤를 먹을까 vs. 쟤가 나를 먹을까
 [[https://youtu.be/yeaztQK9If0?t=22s|상황1]] / [[https://youtu.be/NeXMxuNNlE8?t=1m12s|상황2]] / [[https://youtu.be/Fhskvloj1gE?t=1m27s|상황3]]

=== Amygdala ===
{{attachment:amygdala.jpg||width=450}} [[WikiPedia:Padmé Amidala|{{https://upload.wikimedia.org/wikipedia/en/e/ee/Amidala.png|Amidala|width=100}}]] 얘는 Amidala

 * [[WikiPedia:Amygdala hijack]]?

== HPA axis ==
{{https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/9/9c/Hypothalamic-pituitary-adrenal_axis.jpg|HPA axis|width=500}}

 1. 실제 __and/or 상상__의 physical and social 위험 ➔ [[WikiPedia:Amygdala]] 자극
 1. [[WikiPedia:Amygdala]] ➔ [[WikiPedia:Hypothalamus]]의 [[WikiPedia:Paraventricular nucleus]] (PVN)
  * [[WikiPedia:Corticotropin-releasing hormone]] (CRH) 유리
  * [[WikiPedia:Vasopressin]] (AVP) 합성
 1. [[WikiPedia:Pituitary gland]]에서
  * 전엽: [[WikiPedia:Corticotropin-releasing hormone|CRH]]에 반응해서 [[WikiPedia:Adrenocorticotropic hormone]] (ACTH) 합성 + 유리
  * 후엽: [[WikiPedia:Vasopressin]] (AVP) 유리
 1. [[WikiPedia:Adrenal cortex]]: [[WikiPedia:Adrenocorticotropic hormone|ACTH]]에 반응해서 [[WikiPedia:Glucocorticoid]] ([[WikiPedia:Cortisol]]) 유리

=== 시상하부(Hypothalamus) ===
 * 자율신경계 총괄 센터
  * Limbic system (the medial [[WikiPedia:prefrontal cortex]], the [[WikiPedia:hippocampus]] and the [[WikiPedia:amygdala]])에 의해서 조절
   * excited by the [[WikiPedia:amygdala]]
   * inhibited by the [[WikiPedia:hippocampus]] and the medial [[WikiPedia:prefrontal cortex]]
  * 위험을 인지하면 교감신경계를 활성화시켜 Fight or Flight 대응을 준비한다.
  * 위기가 지나가면 부교감신경계를 활성화시킨다.
 * [[WikiPedia:Corticotropin-releasing hormone]] (CRH)
  * 분비: [[https://ko.wikipedia.org/wiki/시상하부|시상하부]]의 [[WikiPedia:Paraventricular nucleus|PVN]]中 [[WikiPedia:Magnocellular neurosecretory cell]]에서 합성 & 유리
  * 분비조절: [[WikiPedia:Oxytocin]]과 [[WikiPedia:Suprachiasmatic nucleus]]에 의해 분비량 조절
  * 기능: 뇌하수체 전엽에서 [[WikiPedia:Adrenocorticotropic hormone|ACTH]] 합성 및 분비 촉진
 * [[WikiPedia:Vasopressin]] (AVP) 합성: [[https://ko.wikipedia.org/wiki/시상하부|시상하부]]의 [[WikiPedia:Paraventricular nucleus|PVN]]中 [[WikiPedia:Magnocellular neurosecretory cell]]에서 합성되어 [[WikiPedia:Posterior pituitary|뇌하수체 후엽]]으로 이동

=== 뇌하수체(Pituitary Gland) ===
==== 전엽(Anterior) ====
[[WikiPedia:Corticotropin-releasing hormone|CRH]]에 반응해서 [[WikiPedia:Adrenocorticotropic hormone]] (ACTH) 분비
 * Adrenal cortex에서 [[WikiPedia:Glucocorticoid]] ([[WikiPedia:Cortisol]]) 분비 촉진
 * 지방세포에서 lipolysis 촉진
 * 당뇨병 유발 효과
 * 혈액 내 반감기는 4~18분

==== 후엽(Posterior) ====
[[WikiPedia:Vasopressin]]: [[https://ko.wikipedia.org/wiki/시상하부|시상하부]]에서 합성되어 [[WikiPedia:Posterior pituitary|뇌하수체 후엽]]으로 이동 후 유리됨
 * 신장에서 수분재흡수 증가 ➔ 혈압 높아짐
 * 소동맥 수축 (vasoconstriction) ➔ 혈압 높아짐
 * 동의어: antidiuretic hormone (ADH), arginine vasopressin (AVP), argipressin

=== 부신(Adrenal Gland) ===
 * Adrenal cortex
  * [[WikiPedia:Glucocorticoid]] ([[WikiPedia:Cortisol]]) 분비
  * [[WikiPedia:Mineralocorticoid]] ([[WikiPedia:Aldosterone]]) 분비
 * Adrenal medulla ➔ Epinephrine + norepinephrine
{{https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/c/c5/HPA-axis_-_anterior_view_%28with_text%29.svg/450px-HPA-axis_-_anterior_view_%28with_text%29.svg.png|HPA axis|width=450}}

=== Cortisol: Stress Hormone ===
 * [[WikiPedia:Adrenal cortex]]의 [[WikiPedia:Zona fasciculata]]에서 [[WikiPedia:Cytochrome P450]]에 의해 합성 (전구체: [[WikiPedia:Cholesterol]])
 * 혈당 조절 기능
  * 저혈당시 [[WikiPedia:Glycogenolysis]] 유도 ➔ 혈당 높임 (이른 아침에 최고치)
  * 장기간 금식시 간에서 [[WikiPedia:Gluconeogenesis]] 촉진 ➔ 장기적인 혈당높임효과
 * 면역기능 감소
  * Interleukin에 의한 T-cell 활성화 억제
  * Histamine 분비 억제 ➔ 염증 감소
 * 소장에서 Na^+^ 흡수 촉진, K^+^ 배출 증가 (pH 조절 도움)
 * 기억력 감퇴
  * Hippocampus에 Cortisol receptor 많음 ➔ 장기간의 과다 Cortisol 농도는 Hippocampus Atrophy 유발 (reversible)

==== 참고: 장기간에 걸친 cortisol level 이상 ====
 * 장기간에 걸친 Cortisol 과다: [[WikiPedia:Cushing's syndrome]]
  {{https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/1/19/Cushing%27s_syndrome_%28vector_image%29.svg/560px-Cushing%27s_syndrome_%28vector_image%29.svg.png|Cushing's syndrome|width=500}}

 * 장기간에 걸친 Cortisol 부족: [[WikiPedia:Addison's disease]]
  {{https://cdn.thinglink.me/api/image/629394797609615360/1240/10/scaletowidth|Addison's disease|width=600}}

|| ||<-2> Addison's ||<-2> Cushing's ||
|| B.P. || 低 || Low || 高 || High ||
|| Ca^2+^ || 高 || Hyper-Calcemia || 低 || Hypo-Calcemia ||
|| Glucose || 低 || Hypo-Glycemia || 高 || Hyper-Glycemia ||
|| K^+^ || 高 || Hyper-Kalemia || 低 || Hypo-Kalemia ||
|| Na^+^ || 低 || Hypo-Natremia || 高 || Hyper-Natremia ||

== 스트레스의 증상 ==
=== 혈압상승 ===
 * 혈압상승을 유발하는 요인
  1. 통증
  1. 얕은 마취나 진정
  1. 고탄산혈증(hypercarbia)
  1. 저산소증
  1. 각성 섬망(emergence delirium)
  1. 수액 과다 공급(overhydration)
  1. 고열

=== 부정맥 ===
 * 정상인에게서도 스트레스 시 일시적인 부정맥이 관찰된다.
 * [[https://doi.org/10.1111/j.1365-2044.1970.tb00158.x|Ryder W.의 연구 (1970)]]에서, 조사 대상의 29%에서 국소마취 후 치과진료시 심부정맥을 관찰
  * 결절성(nodal) 혹은 심방성(atrial) type으로 관찰됨
  * 정확한 원인은 모름

=== 실신(Syncope) ===
 * 치과진료시 응급상황의 53%가 실신

[[https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/vasovagal-syncope/symptoms-causes/syc-20350527|Vasovagal Syncope]]
 * 발생 순서
  1. 치과, 바늘, 소리 등 스트레스 ➔ 교감신경계 활성 증가 ➔ 혈액이 사지 골격근으로 이동 (fight or flight response)
   * 그런데 현실은 진료의자에서 꼼짝 않고 누워 있음 ➔ 정맥환류량 감소, 뇌혈류량도 감소
   * 경미한 뇌혈류량 감소 ➔ 창백한 얼굴, 정신 아찔, 시야 좁아짐(Tunnel vision), 오심, 발한, 식은땀, 하품, 동공 확장, 기분 나쁨, 빈맥(보상작용)
  1. 부교감신경의 과도한 개입 ➔ 심박수 20회 가량의 심각한 서맥 ➔ 뇌 혈류량 감소 ➔ [[https://youtu.be/2G-He-A52Js|실신]]
 * 처치: 누운 자세로 다리 높히면 1분 이내 의식 돌아옴. 특별한 조치는 필요 없음.
 * 유발 요인
  1. 오래 서 있기
  1. 일사병
  1. 피 보기(피 뽑기)
  1. 공포, 불안, 통증
  1. 탈수

[[http://www.amc.seoul.kr/asan/healthinfo/disease/diseaseDetail.do?contentId=31694|과호흡증후군]]
 * 발생 순서
  1. 스트레스, 정신적 불안, 흥분, 긴장이 원인이 되어 발작적으로 과도한 호흡을 하게 됨
  1. 과호흡 ➔ CO,,2,, 과다 배출 ➔ 동맥혈 CO,,2,, 분압이 정상 범위(37~43mmHg) 아래로 떨어짐
  1. 증상(호흡성 알칼리증): 호흡곤란, 어지럼증, 팔 다리 감각 이상, 경련, 근력저하, 마비되는 느낌, 흉통, 실신
 * 처치: 봉투에 의한 재호흡법(호기 CO,,2,, 재흡기)

=== 스트레스시 증가하는 것 ===
 1. Mental(Brain) activity
 1. Epinephrine, norepinephrine and cortisol 분비
 1. 심박수(Heart rate)
 1. 심박출량(Cardiac output)
 1. 혈압(Blood pressure)
 1. 호흡수(Breathing rate)
 1. 기도 확장(Breathing airways dilate)
 1. 대사율(Metabolism)
 1. 산소소비량(Oxygen consumption)
 1. 뇌 산소 요구량(Oxygen to the brain)
 1. 골격근 혈류(Blood in muscles and limbs)
 1. 근수축, 근수축 강도(Muscle contraction, strength)
 1. 혈액응고기능(Blood coagulation (blood clotting ability)
 1. 유리지방산(Circulation of free fatty acids)
 1. 혈중 콜레스테롤(Blood cholesterol)
 1. Blood sugar released by the liver (근육에 에너지 공급)
 1. 엔돌핀(Endorphins) from the pituitary gland
 1. 동공확대(Pupils of the eyes)
 1. 털이 선다(Hair stands on its end)
 1. 신장에서 수분 재흡수 증가 ➔ 혈액량 증가(농도 감소) ➔ 혈압증가
 1. 땀
 1. Apocrine glands 활동 (체취증가)

=== 스트레스시 감소하는 것 ===
 1. 면역계 기능
 1. 골격근 제외 타 부위 혈관 직경, 혈류
 1. 생식계 기능
 1. 소화기계 기능
 1. 침 분비
 1. 통각
 1. 내장/방광 괄약근 수축

[[https://youtu.be/jEHwB1PG_-Q|{{https://cpb-us-e1.wpmucdn.com/sites.dartmouth.edu/dist/0/2024/files/2011/02/stressdiagram.jpg|Neurochemistry of Stress|width=500}}]]

== 기도폐쇄 ==
 1. 진정치료나 전신마취 시 혀의 변위
 1. 치과이나 치아 등 이물질
 1. 구토

== 부록 ==

=== 치대생의 스트레스 ===
 * [[https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5457790/pdf/ijme-8-179.pdf|Depression, anxiety and stress in dental students]]
 * [[https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4041220/pdf/amep-5-167.pdf|Stress management in dental students: a systematic review]]
 * [[https://chamberlaindentalhealth.com/education/how-to-managing-anxiety-stress-as-a-dentist/|How To Managing Anxiety & Stress as a Dentist]]

=== 스트레스 극복하는 법 ===
 * [[https://embed.ted.com/talks/lang/ko/kelly_mcgonigal_how_to_make_stress_your_friend|TED: 스트레스를 친구로 만드는 법]] (Kelly !McGonigal)
 * [[https://embed.ted.com/talks/lang/ko/daniel_levitin_how_to_stay_calm_when_you_know_you_ll_be_stressed|TED: 스트레스를 받았을 때 침착하게 대응하는 방법]] (Daniel Levitin)
 * [[https://embed.ted.com/talks/lang/ko/philip_zimbardo_on_the_psychology_of_evil|TED: The psychology of evil]] (Philip Zimbardo)

=== 참고자료 ===
 * [[https://www.nature.com/articles/nrn2647|Neural regulation of endocrine and autonomic stress responses]] (Nature Reviews Neuroscience 10: 397–409, 2009)
 * [[http://www.physiology.org/doi/pdf/10.1152/physrev.00041.2006|Physiology and Neurobiology of Stress and Adaptation: Central Role of the Brain]] (''Physiol Rev'' 87: 873–904, 2007)
 * [[http://dujs.dartmouth.edu/2011/02/the-physiology-of-stress-cortisol-and-the-hypothalamic-pituitary-adrenal-axis|The Physiology of Stress: Cortisol and the Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Axis]]
 * [[https://www.health.harvard.edu/staying-healthy/understanding-the-stress-response|Understanding the stress response]]
 * [[http://faculty.weber.edu/molpin/healthclasses/1110/bookchapters/stressphysiologychapter.htm|The Science of Stress]]
 * [[https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=2&ved=2ahUKEwiP_MbsyqXfAhUIvLwKHWjlDN4QFjABegQIBxAC&url=http%3A%2F%2Flanguagelog.ldc.upenn.edu%2Fmyl%2Fllog%2FBrizendine%2FHamann2005.pdf&usg=AOvVaw2eMIYpnTweAkwvdsha9Nfn|Sex Differences in the Responses of the Human Amygdala]] (Neuroscientist. 11:288-93, 2005)
 * [[https://synapse.koreamed.org/upload/synapsedata/pdfdata/0130hmr/hmr-32-203.pdf|부신기능저하증의 진단과 치료]] (Hanyang Med Rev 32:203-212, 2012)